הפרעת שינה אצל תינוקות ופעוטות- איך פותרים אותה?

תקציר

המאמר מסכם מחקר שנערך במינכן בתכנית לטיפול בהפרעות שינה.
המחקר בדק 80 ילדים עם הפרעת שינה בגילאי 6-28 חודשים. ההורים מלאו שאלונים על דפוסי הפרעת השינה
של ילדיהם בזמן הפניה, במהלך הטיפול ולאחריו. הממצאים מצביעים על שיפור בסיום הטיפול וההורים ציינו הקלה.

במעקב לאחר 3 חודשים מסיום הטיפול נמצא שיפור אצל 79% מהילדים ובהמשך הם למדו להירדם לבד. 13%
מהילדים נסוגו לאחר תקופה של שיפור בהפרעת השינה ו- 8% מהילדים שנבדקו לא הגיבו לטיפול כלל.

רקע

יוזמי התכנית רואים בהפרעות שינה תופעה נפוצה, שפוגעת ב- 10% ל- 30% מהילדים בגילאי לידה עד שלוש.
התופעה עלולה להימשך גם בגיל הגן ובית הספר ולכן היא יכולה לפגוע בהתפתותו התקינה של הילד ובמערכת
היחסים בין ההורים ולכן חשוב לטפל בה.

מהם המאפיינים של הפרעת שינה?

קיימים שני מאפיינים עיקריים של הפרעות שינה. האחד, סירוב או חוסר יכולת להירדם לבד. השני, התעוררויות
מרובות בלילה עם תביעה לתשומת לב ההורים. התעוררויות בלילה הן תופעה טבעית כל עוד אינן תכופות והילד
חוזר להירדם בעצמו. זו מוגדרת בעיה כאשר הילד מתעורר בבכי ודורש את תשומת לב ההורים, וגם כאן היחס
לתופעה תלוי בתרבות ובתפיסת ההורות של בני הזוג.

לעיתים ילד עם הפרעת שינה קם ערני פעיל ומתנהג רגיל במהלך היום, ורק ההורים נשארים מותשים ועייפים.
הם השקיעו מאמץ פיזי ורגשי על מנת להרגיע את הילד ולהרדים אותו מחדש. מאמץ שמצד אחד יכול לקבע את
הדפוס כי הילד לא לומד לחזור לישון בעצמו ומצד שני יכול לעורר בעיות בזוגיות. האב לעיתים עובר לישון בחדר
אחר כדי להספיק לישון מעט לקראת יום עבודה, והאם נשארת לבד להתמודד עם הבעיה.

מהם המקורות ההתפתחותיים של הפרעת שינה?

ממצאים מצביעים על כך כי הפרעות שינה עלולות להתחיל בגיל 3-6 חודשים וכן בגיל 15-18 חודשים ואחר כך
בשנה הרביעית לחיים. אלה תקופות מאתגרות מבחינה התפתחותית בכלל ובנושא השינה בפרט. ב 3-6 חודשים
ראשונים לחיי התינוק מחזור השינה ב- 24 השעות הוא פונקציה של ויסות ניורולוגי-התנהגותי של המעברים
מעירות לשינה והתעוררות יעילה.

במהלך שנת החיים השניה עולים נושאי העצמאות והגבולות. כדי להגיע לעצמאות הילד נאבק ופורץ גבולות.
תחום אחד של התנגדות הוא סביב ההליכה לישון.

בשנה השלישית והרביעית מתפתחת היכולת הייצוגית של הילד ויחד איתה מתפתחים הדמיון והפנטזיה.
מרכיבים אלה מלווים בחרדה הגורמת לביעותי לילה, שהם לעיתים הסיבה להתעוררויות.

הילדים הצעירים זקוקים לתמיכה רגישה ביכולת הויסות העצמי שלהם ,שתאפשר להם להירדם. הדבר נכון
לגבי 3 החודשים הראשונים לחיים כמו גם בזמן מחלה, אישפוז או הסתגלות לסידורי שינה חדשים או כל שינוי
הקשור בדפוסי ההתקשרות שלהם.

במחקר שנערך במינכן בתכנית התערבות לילדים רגיזים (FUSSY) נמצא כי אצל 80% מהם החלה הפרעת השינה
ב-3 החודשים הראשונים לחייהם. ילדים אלה התרגלו להירדם כשמערסלים אותם בידיים או תוך כדי האכלה או בגירוי
וסטיבולרי חזק אחר. והם בדרך כלל ממשיכים את הדפוס בגילאים מאוחרים יותר בזמן התעוררות.

לא מפתיע שבעיות שינה מתעוררות ביתר עוצמה במצבים לא מוכרים לילד, כמו שינה מחוץ לבית בזמן חופשה,
מעבר דירה, בייביסיטר חדשה, מחלה, אשפוז, או מעבר למסגרת טיפולית חדשה כשהאם חוזרת לעבודה. כמו גם
הריון חדש,הולדת אח או גירושין. מצבים בהם הילד צריך יותר קרבה ויותר בטחון רגשי. תמיכה רגשית של ההורים
בתקופות אלה חשובה למניעת הופעת הפרעת שינה.

מה תרומתו של הטמפרמנט לתופעה?

מחקרים מצביעים על כך שהפרעות שינה מאפיינות יותר ילדים עם טמפרמנט קשה: ילדים שמסתגלים לאט, מגיבים
בעוצמה לכל דבר חדש, שהם היפראקטיביים, ושאיכות מצב הרוח שלהם שלילית בדרך כלל יפתחו קשיי שינה ויהיה
להם קושי לישון לאורך זמן.

תפקידם של מרכיבים פסיכולוגיים וחברתיים

על פי ממצאי המחקר במינכן הפרעות שינה קשורות בדרך כלל עם בעיות רגשיות והתנהגותיות אחרות, ובעיות בויסות
העצמי גם במהלך היום כמו: קושי בפרידה , בכיינות, וקושי בחקרנות וכו'. התנהגויות שמעוררות לא רק בעיות בשינה
אלה גם בעיות התנהגות, כמו : הימנעות חברתית, תלותיות יתר באם, התקפי זעם וכו'. יש לציין כי הפרעות שינה
תדירות יותר אצל ילדים בעלי טמפרמנט קשה או במשפחות המתאפיינות בגורמי לחץ פסיכולוגיים רבים.

הבחנה ומיון של הפרעות שינה

ההבחנה המבדלת של הפרעת שינה מופיעה בספר ההבחנות של הפרעות נפשיות עבור ילדים מלידה עד שלוש
(DCM) דורשת הערכה של 3 פרמטרים הקשורים זה בזה והם :

• חומרת הפרעת השינה של הילד
• ההשפעה הפיזית והרגשית של התופעה על ההורים
• חומרת ההשפעה על ההתנהגות של הילד במהלך היום

בניגוד להבחנה המבדלת המקובלת, במחקר במינכן העריכו הפרעות שינה כבר מגיל 7 חודשים, והבחינו בין ילדים
שיש להם רק הפרעת שינה לאלה שיש להם הפרעת שינה יחד עם הפרעות התנהגותיות או רגשיות אחרות.

כמה טיפים לתקשורת נכונה בשעת ההשכבה:

כדי להקל על ההורים את שעת ההשכבה ולעשות את התקשורת עם הילד יותר יעילה יש כמה קוים מנחים והם:

• הורה אחד או שניהם מסיימים את היום בפעילות רגועה עם הילד כשהם נותנים לו את כל תשומת הלב שלהם.
• ההורים משכיבים את הילד לישון בעודו ער, ומספקים לו חפץ מעבר מרגיע (שמיכה, דובי וכו')
• ההורים אומרים "לילה טוב" ואומרים לילד שהם יחזרו בעוד מספר דקות, משאירים את הדלת פתוחה
  מעט משאירים אור במסדרון, כשבבית נמשכים הרעשים הרגילים של הבית.
• יש לצפות שהתינוק יתחיל לבכות מיד, והבכי יכול להיות:
  • מחאה על שהושאר לבד
  • דרישה לחפץ מעבר מוכר ואהוב
  • בדיקת גבולות של ההורים
  • לעיתים רחוקות הבעה של מצוקת פרידה ובדידות.
• כל עוד הילד בוכה אחד ההורים נכנס לחדר בפרקי זמן קבועים (5 דקות) לקשר קצר ומתן בטחון רגשי מבלי
  להרים את התינוק מהמיטה או לתת בקבוק.
• יותר חשוב מהכניסה של ההורים היא המסר הלא מילולי שההורים מעבירים כמו:
  • להעביר מסר של חום, בטחון, ויכולת להמתין ( זאת בניגוד לרגש של מצוקה, חרדה, חוסר אונים,
    כעס או דחייה).
  • לבטא בטחון במילים (כמו: אבא ואמא כאן, הכל בסדר, אני תכף אחזור לראות אותך וכו').
  • לבטא אמון במילים (אני יודעת שאתה עייף, אני יודעת שאתה מסוגל להירדם לבד וכו').
  • להביע את החוקים החדשים באופן ברור, מודע ולא משתמע לשתי פנים.
• הילד מקבל את המסר שהוא אמור לווסת את עצמו ולהירדם.
• ברגע שהילד נרדם, ההורים פועלים באותו אופן גם כשהוא מתעורר בלילה.

אין ספק שכללים אלה דורשים יכולת ויסות עצמי של הילד ויכולת למידה וכן משאבים רגשיים של ההורים. מה שמחייב
את הגורם המתערב להכין היטב את ההורים לתהליך ולמה הם יכולים לצפות, ובאיזה קצב. גם כדי שההורים לא יחשבו
שזה יכול לקרות באופן מידי. זהו תהליך שבו מובטח להורים שהם יקבלו את מלוא התמיכה של הצוות בתהליך.

ההכנה הנדרשת לפני תחילת ההתערבות

לפני תחילת ההתערבות ההורים מוזמנים למרכז במינכן כדי להכין אותם למטרות התוכנית ולתהליך. הם מקבלים מידע
על התנהגות שינה נורמאלית לגיל הילד, מלמדים אותם ללמוד ולכבד את סימני העייפות אצל הילד, ולהתאים את
שעות השינה לסימני העייפות ולצרכיו. ההדרכה מתמקדת גם ביכולת לויסות עצמי של הילד, ללימוד מאפייני
הטמפרמנט שלו והמטלות ההתפתחותיות שלו לעצמאות.

בהדרכה זו מעלים ההורים את החששות, הפנטזיות והזיכרונות שלהם כדי להקל עליהם להבין את הבכי בלילה ואת
הצרכים של התינוק. ההורים לא יכולים להתחיל את התוכנית לפני ששניהם מרגישים בטוחים ויכולים לשדר בטחון
ואמון בילד בתהליך. כמו כן מתחילים בתהליך כשהילד בריא לחלוטין וההורים יכולים להתמודד עם חוסר השינה
בלילות הראשונים.

ילדים עם הפרעת שינה מורכבת

אצל ילדים להם הפרעת שינה מורכבת מתחיל הטיפול דווקא בקשיים ובהפרעות שהילד מציג במהלך היום ורק אחר
כך מתמודדים עם הפרעת השינה. ילדים עם מאפייני טמפרמנט קשים או עם קשיי ויסות יזדקקו לטיפול חושי, לשיפור
יכולת הויסות העצמי לפני תחילת הטיפול בהפרעת השינה. ילדים עם קשיי פרידה, יתחילו בתרגול פרידה מהאם.
כשהפרעת השינה קשורה בבעיות בהתקשרות קודם תטופל בעיית ההתקשרות. במילים אחרות אי אפשר לטפל
בבעיית השינה מבלי להתייחס לבעיות האחרות.

הערכה של השפעת הטיפול

כדי להעריך את הטיפול נבדקו 80 ילדים עם הפרעת שינה בגילאי 6-28 חודשים. ההורים מלאו שאלון מעקב של
24 שעות אחרי דפוסי השינה, לפני , תוך כדי ואחרי הטיפול. הממצאים מצבעים על שיפור, ההורים ציינו הקלה.
במעקב לאחר 3 חודשים אצל 13%מהילדים הייתה נסיגה לאחר תקופה של שיפור, 8% לא הגיבו לטיפול ו 79%
הייתה הצלחה והם למדו מאורח יותר להירדם לבד. במהלך הטיפול הבכי של התינוק פחת לאחר הלילה הראשון
מהר יותר מהצפי של ההורים.